Tulosta lomake, allekirjoita se ja lähetä osoitteeseen:
Jäsenhakemus
Kanta-Hämeen Hengitys Ry
Birger Jaarlinkatu 4 B
13100 HÄMEENLINNA
Nimi:
Ammatti:
Puhelin:
Kotikunta (jos muu kuin jakeluosoite):
Matkapuhelin:
Syntymäaika:
Katuosoite:
Syntymäpaikka:
Postinumero:
Sähköposti:
Postitoimipaikka:
Haluan varsinaiseksi jäseneksi
Haluan lapsijäseneksi
(olen alle 15-vuotias)
SAIRAUS TAI VAMMA
Astma
Allerginen nuha
Tuberkuloosi
Krooninen keuhkoputken tulehdus
Keuhkoahtaumatauti (COPD)
keuhkojen laajentuma
Kivipölykeuhko
Asbestoosi homepölykeuhko
Sarkoidoosi
Keuhkopussin sairaudet
Keuhkosyöpä
Keuhkofibroosi
Kystinen fibroosi
Uniapnea
Muu keuhkosairaus
En ole hengitysairas
HUOM!
Suostun yllä esitettyjen tietojen tallentamiseen Hengitysliitto Helin jäsenrekisteriin
Allekirjoitus:
__________________________________
Päiväys:
__________________________________
Huoltajan allekirjoitus (lapsijäsen):
__________________________________
Päiväys:
__________________________________